食管支架置入联合适形放疗治疗局部晚期食管癌的临床效果

计划系统，参照胸部CT增强片与食管钡餐X线片确认靶区边界，实行累及野放疗原则，不预防性照射区域淋巴结，同时勾画周围重要正常器官。计划靶区（PTV）为肿瘤边缘上下外放3 cm，前后左右外放1 cm。采用6 MV直线加速器进行适形照射。根治性放疗分两段：第1段50 Gy/25Fx，放疗结束后重新定位缩野。第2段放疗靶区为勾画GTV后再外放PTV，前后左右均外放1 cm，加量10～16 Gy，到总量60～66 Gy；姑息性放疗剂量50 Gy/25Fx。计划评估：①95%靶区（PTV）被100%计划剂量包全，100%靶区被95%计划剂量包全；②靶区内剂量均匀度好，最大剂量热点≤110%，剂量冷点≥95%；③周围邻近各危及器官在安全剂量范围内。

对照组患者采用单纯适形放疗方法，其放疗方法、时间、剂量、分割方式与试验组相同。

1.3疗效评价标准

所有患者治疗过程中详细记录治疗相关副反应及疗效，生活质量改善情况（KPS评分），至少随访1年。疗效评价参照WHO实体瘤近期疗效评价标准。完全缓解（complete remission，CR）：可見的肿瘤病变完全消失，并维持4周以上；部分缓解（partial remission，PR）：肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横径的乘积缩小50%以上，其他病灶无增大，无新病灶出现，维持4周以上。近期总有效（RR）=CR+PR。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者近期疗效的比较

试验组患者支架置入后均完成放疗，有3例患者因放射性食管炎导致胸痛放疗时间延长1周。对照组患者有4例因胸痛及体力状况差放疗时间延长10 d。所有患者均完成放疗。放疗结束后进行疗效评价：试验组患者的总有效率为93.3%，高于对照组的70.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者生存率的比较

所有患者均完成随访。试验组患者6个月及1年生存率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）， 两组的2年生存率差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者并发症发生率及生活质量改善情况的比较

试验组的食管穿孔、食管再狭窄发生率低于对照组，Ⅱ级以上胸痛发生率高于对照组，KPS评分（70～90分）比例高于对照组（P<0.05）（表3）。

3讨论

随着内镜技术的发展，通过内镜下将支架置入食管狭窄部位，从而改善患者吞咽困难症状，已成为一种较理想的姑息治疗方法。该技术在临床上已开展应用多年，疗效肯定，在短期内缓解食管狭窄部位，既解决了患者的饮食问题，又可在一定程度上阻止肿瘤向腔内生长，还有减少食管穿孔的风险，可明显改善患者进食状况及生存质量，增强患者对治疗的信心，提高对后续放疗及化疗的耐受性[9-10]。

但单纯食管支架置入术对肿瘤本身治疗并无意义，只是起缓解症状的作用，无后期有效抗肿瘤治療仍会出现再次狭窄。放疗是食管癌较好的局部治疗方法，特别是近几年三维适形放疗及调强适形放疗技术的广泛应用，放疗靶区更精确，周围正常组织受量更少，放疗副作用较前明显减少。且我国食管癌患者以鳞癌为主，对放疗较敏感，但单纯放疗起效慢，一般需要6周左右才能缓解患者的吞咽困难症状[11]，所以支架置入联合适形放疗因两者协助作用可取得较明显的抗肿瘤效果。

本研究结果显示，试验组的总有效率为93.3%，近期疗效明显，可能原因：①支架置入后患者进食情况好转，营养及体质状况改善，贫血及低白蛋白血症发生率低，肿瘤组织氧合好，放疗有效率高；②采用适形放疗可提高靶区剂量的均匀性，减少正常组织的放疗体积，从而减轻放疗副作用，提高对放疗的耐受性；③患者自身免疫力恢复。结果还显示，试验组6个月及1年的生存率较对照组高，2年生存率差异无统计学意义；试验组患者的Ⅱ级以上胸痛发生率为26.7%，对照组为6.7%，两组差异有统计学意义（P<0.05），与文献报道一致[12]。发生胸痛的可能原因较多，与食管支架对食管壁张力、支架置入后胃液食管反流、放射性食管炎、食管癌侵犯周围正常组织等因素有关[8]。

据文献报道[13]，钛镍合金支架置入对食管癌放疗的物理吸收剂量影响较小，多数学者建议采用适形多野等中心照射可使靶区剂量变化减少到4%以内[14-15]。本研究病例全部采用适形多野放疗，因此未作剂量修正。治疗剂量：根治剂量60～66 Gy，2 Gy/次，5次/周，姑息剂量50 Gy/5周。放疗过程中患者出现的食管炎及胸痛症状患者均能耐受，所有患者均完成治疗。

总之，晚期食管癌伴中重度食管狭窄患者行支架置入联合适形放疗，能明显改善患者的进食困难症状，提高其生活质量，取得了较好的近期效果，较单纯放疗延长了6个月及1年生存期，其治疗相关副作用能耐受，是晚期食管癌患者一种较好的综合治疗方法，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-04-21 本文编辑：许俊琴）