第三方机制解困高风险诊疗

日前，中南大学湘雅医院（以下简称“湘雅医院”）推行的高风险手术中的第三方参与机制引发广泛关注。通过由医务部和律师主持，由熟悉患者病情、主治医师级别以上的专家参与谈话告知，并邀请患者家属参与的新机制推行2年来，已成为湘雅医院预防医疗纠纷的有力举措。

高风险手术缘可两难

高风险手术，何以成为医生们避之不及的烫手“山芋”？大手术、新方法、新技术以及特殊药物治疗，每一个挑战不仅意味着一次巨大的风险，也成为改变患者最终结局的一个重要机会，但是这其中的风险亦为医疗纠纷的发生埋下了隐患。

《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答咨询，但是，应当避免对患者产生不利后果。”“知情同意”作为医学伦理的重要原则，在高风险手术中扮演着更为重要的角色，但实际操作过程中，高风险治疗方案同时给医患双方带来风险。

北京大学第三医院医务处处长周洪柱告诉《中国医院院长》记者，风险所在首先是患者的风险，疗效不确定、治疗随时可能危及生命；其次是医务人员的风险，医务人员可能因患者支付不起昂贵的治疗费用而被动承受“既吃苦受累，还要承担相关经济损失”的难题，甚至会因为“高风险”诊疗对患者生命、健康产生的威胁而陷入医疗纠纷。“医务人员的身心健康受到伤害，都不愿做疑难、复杂手术。最终受影响的仍然是医学的发展、医疗技术的进步，乃至广大患者的利益。”

面对上述困境，如何在高风险诊疗中规避医疗纠纷成为医院管理者面对的重要课题。目前在我国以制度化方式实行的主要是事后调解。针对医疗纠纷的处理，人民调解、特设调解部门、司法调解等是以往的探索中诞生的各种事后调解方式。现行的《医疗事故处理条例》中明确的三种处理方式：医患协商、卫生行政部门调解和诉讼都属于事后操作的方式。而事实上，高风险诊疗中避免医疗纠纷的发生，事前预防和事后控制扮演着同样重要的角色，但在国内事前预防仍只是以单体创新为主，还未形成共识。

“湘雅模式”开启新局面

此次湘雅医院推行的高风险手术第三方参与机制，是从事前预防的角度出发，力求做到防患于未然。

据湘雅医院宣传办介绍，湘雅医院于2012年6月引进了湖南省医疗法律领域最专业的银联律师事务所，同期开展高风险病例的律师见证谈话。经过半年的实践，湘雅院方发现该谈话制度受到广大患者和医务人员的高度评价。2013年1月1日，医务部在前期实践的基础上，规范了高风险谈话流程，设置了医患沟通室和法律咨询室，配备了录音录像、投影仪等设施，制定了《中南大学湘雅医院高风险诊疗措施特约谈话告知制度》。由此对高风险重大手术以及采用新技术、新方法、特殊药物治疗的高风险病例必须进行特约谈话告知，并采取经济、行政、宣传等鼓励措施在全院范围内推广实施。

高风险病例特约谈话告知由医务部和律师主持，由熟悉患者病情、主治医师级别以上的医生参与谈话告知，邀请所有能到的患者家属参与。律师首先核实谈话医生的级别和患者家属的身份，医务部审核该高风险病例的住院病历，严格把控患者的术前讨论、手术指征、手术方案等手术安全的相关问题，然后由医生和患者家属充分沟通，律师告知患者家属享有的权利和应遵循的义务，谈话过程全程录音录像。自2012年施行该模式以来，该院有完整记录的高风险病例谈话已有802例，所有参与谈话的病例沟通良好，无医疗纠纷。

银联律师事务所医疗纠纷领域专家杨美莲告诉《中国医院院长》记者：“湘雅医院采用的第三方参与机制可以说是院方和律师事务所的一次创新合作成果。不仅是高风险手术，其他具有纠纷潜在可能性的手术也会通过术前谈话的方式保证患者的术前术后知情权和选择权。”她强调，这也是该机制建立的核心价值所在。“随着法律对患方知情权的重视，对告知内容的规范性要求也越来越严格。同时患者的知情意识逐渐强化，由此对医院提出了更高的要求。”

目前相较大陆，香港地区在医疗纠纷问题上已建立起成熟的处理机制。以相对完善的法律制度为保障，介定医疗疏忽的法律标准被广泛接受及应用，医疗机构及专业团体逐渐加强医疗风险管理，避免出现医疗事故；医疗机构逐渐重视并改善患者投诉机制，保证患者有宣泄的途径，由保险公司或律师作为第三方沟通，减少病人与医院的直接冲突；知情同意的概念逐渐强化，院方对患者及时详尽地告知风险性手术的预期效果及可能会出现的并发症和后遗症等。这三个方面的优势使得香港地区极少出现医闹等类似事件。香港大学深圳医院正是借鉴香港经验，成立“病人关系科”，一旦出现医疗纠纷，医院会立即启动患者关系事务及医疗事件报告指引，医院事件小组会对事件进行调查分析；并且医院早已通过保险公司购买医疗责任险，一旦涉及到赔偿问题，医院会让保险公司跟进，从而极大地减少了患者的投诉率和医患纠纷事件。此外，上海首创患者委员会模式，哈尔滨、青岛、合肥等地相继建立医患纠纷人民调解委员会，不难窥见我国在医疗纠纷处理上的发展趋势。

有关资料显示，国外对避免高风险诊疗医疗纠纷也采取了多种多样的方式。例如德国采用的是当事人之间的对话协商、调节、仲裁机构处理及法院诉讼的方式，但其调解和仲裁的相关费用均是由医疗保险公司支出。美国以替代性纠纷解决（ADR）为主要手段，包括监察人制度、调查、会商、调解、仲裁、综合性ADR方法等。英国则完全依赖于司法途径，没有严格的责任事故与技术事故之分，一切靠法律定性。

高风险手术，在我国又将何去何从呢？针对这一点，周洪柱表示，“加强沟通、做好预案，纠纷是可以管理的。支持医学发展、保障患者安全，是所有医疗、医疗管理工作的出发点和落脚点。目前，高风险手术的术前谈话，医务处‘提前介入’、律师‘见证’都是‘姑息’方案，治标不治本。根本的治疗方案，还应当是‘保险’方案，社会力量对高风险诊疗的损失可采取集体保险、个人购买意外险、国家支持等综合解决措施。经济水平欠发达的基本国情下，医疗费用不能与发达国家相比，对此更要有充分、清醒的认识。”