社区感染病人合理用药1例

患者基本病情

患者,男,52岁。2周前在外地出差时出现发热,最高达38.50℃,查血常规提示白细胞增高,在当地医院被诊为“上呼吸道感染”,予以安奇3次/日,0.75 g/次治疗。休养3天后体温仍在37.50℃左右 。

无明显上呼吸道感染体征,血WBC 9.8×106/L,N 0.83,胸片正常,便常规正常,尿常规显示白细胞3个/HP,尿糖(++)。患者自诉有尿频,8~10次/日,比发热前明显增多,并查随机血糖为206 mg/dl。故怀疑患者为糖尿病合并泌尿系感染,由于糖尿病合并泌尿系感染的致病菌以大肠杆菌多见,故改用菌必治1次/日,1 g/次肌肉注射治疗。

患者改用菌必治治疗3天后体温37.50~38.00℃,查体T 37.80℃, P 80次/分,R 20次/分,BP 120/70 mm Hg,患者神志清,咽不红,扁桃体不大,两肺呼吸音清,无干湿啰音,心律齐。腹部轻度膨隆,无压痛、反跳痛;肝肋下1 cm,质中无压痛,脾未触及,肠鸣音存在,双下肢无明显水肿。但病人走路时下肢及腹股沟部疼痛,进一步检查发现肛周局部炎症块,有轻度压痛。同时化验结果显示:空腹血糖8.7 mmol/L,糖化血红蛋白7.6%,尿细菌培养阴性。详细追问病史,患者发热以来有轻度的里急后重感,但未予重视。结合患者的病史、皮肤表现、血象等考虑患者的发热是“肛周脓肿”所致,并有糖尿病。予以糖适平3次/日,30 mg/次,拜糖平3次/日,50 mg/次控制血糖治疗,并将菌必治改为2次/日,1 g/次静滴抗炎治疗。在此基础上请上级医院的外科医师帮助行肛周脓肿的切开引流。经治疗后患者体温逐渐恢复正常,肛周脓肿消失,血糖控制良好。

讨论

社区治疗感染性疾病的关键是合理使用抗生素,而合理使用抗生素的关键是正确诊断感染性疾病。

虽然有研究表明,在社区的感染性疾病中上呼吸道感染和泌尿系感染仍然是前两位最常见的感染,但是社区医师绝不能忽略其他感染性疾病的存在,比如外科感染、肠道感染、盆腔感染等。特别是对于有里急后重、排尿异常等二便症状而无内科疾病证据者,要注意高度怀疑相关的外科/妇科问题。对于该患者根据其无咽红,无扁桃体肿大等上呼吸道症状和体征,胸片正常,可考虑上呼吸道感染所致发热可能性小。患者虽然有小便次数增多,但由血糖高所致,尿中白细胞偏高但不明显,而尿细菌培养为阴性,可考虑上泌尿系感染所致发热可能性小。结合患者有里急后重,走路时下肢及腹股沟部疼痛,应高度怀疑外科性感染的可能,结果被证实。

另外,社区的感染性疾病患者,往往伴有其他疾病,比如糖尿病、结核病或服用糖皮质激素等药物,使病情变得更复杂。特别是一些未被确诊的社区糖尿病患者,由于血糖控制不佳更容易发生各种感染,该患者就是如此。