练好基本功，及时早期诊断小儿急性阑尾炎

【摘要】 急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症。但始终存在确诊难度较大，误诊率高等问题。小儿急性阑尾炎有关儿内科和外科，为减少误诊，必须同时提高儿内科和外科医师识别小儿急性阑尾炎的能力。本文提出及时早期诊断小儿急性阑尾炎的措施：1、提高对此病特殊性的认识，脑中有“病”，详细询问病史，充分认识小儿急性阑尾炎临床特点。对病因不明的急性腹痛、呕吐、腹泻及发热者，应警惕急性阑尾炎的可能。2、掌握小儿腹部检查技巧，这是基本功。必须认真踏实的锻炼，耐心、反复、仔细、对比、检查小儿腹部，尤其是动态观察腹部体征。右下腹固定性压痛是最可靠的体征。3、对于病史、临床表现模棱两可的可疑阑尾炎，建议行实验室和影像学检查以明确诊断。但不要过分依赖辅助检查。

【关键词】 诊断；阑尾炎；小儿

【中图分类号】R574

【文献标识码】B

【文章编号】1671 -0061（2014）12-0005-03

1 前言

急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症。可发生在小儿的任何年龄，发病率随着年龄的增长而逐渐增多，3岁以下特别是l岁以内的病例很少见，6-12岁为发病高峰，男性发病率略高于女性。一般病势比成人严重。[1，2]由于小儿阑尾炎病史症状常不典型，检查常不合作，病情发展迅速，处理不及时或不当可导致严重的并发症，如阑尾穿孔、腹膜炎、脓肿形成，甚至发生败血症危及生命。因此，小儿急性阑尾炎及时诊断和正确治疗是很重要的。

自从1886年哈佛大学病理学教授Reginakl Fitz首先提出阑尾炎（appendicitis）这一概念并强调阑尾炎应早期手术以来，人们有关认识不断加深，但至目前，阑尾炎准确及时诊断和处理仍不容乐观。而尤以小儿阑尾炎处理更加棘手。[3]主要存在确诊难度较大，误诊率高等问题。国内外报道指出，[1，4]最有经验的外科医生对阑尾炎的临床诊断准确率达97%，而最年轻的医生仅83%。阑尾炎的阴性切除率为5% - 25%。婴幼儿急性阑尾炎的误诊率约35% - 50%，新生儿达90%以上。

2 现状

小儿急性阑尾炎与成人差异较大且复杂，腹痛症状不典型，早期常表现为发热、呕吐、腹痛、腹泻等上呼吸道感染或消化道症状而在儿内科首诊，或反复就诊于儿内科，易造成阑尾炎诊断延误和丧失手术治疗的最佳时机。[5]而在基层医院（包括县市级医院）因为没有小儿外科，或仅有很弱的小儿外科，14岁以下的儿童无论什么疾病往往都在儿内科首诊，在没有明确诊断小儿急性阑尾炎之前，患儿经常在儿内科和普通外科之间“踢皮球”；又因为普外科医师对小儿阑尾炎缺乏丰富的临床诊疗经验，在某种程度看，其诊断能力可能还不及儿内科医师，往往不能正确识别儿内科要求其会诊的患者，甚至拒绝收治高度疑似的病人；而儿内科医师因为小儿急性阑尾炎不是儿内科处理的范围，在思想认识上重视不够，认为能识别就万事大吉了，所以在首诊时多遵循“宜松不宜紧”，有“推”的意识，患儿只要有腹痛就疑似阑尾炎，就推给普外科，也不认真细致先排除自己专科疾病，有时则直接让其至路途较远的儿童专科医院就诊。有时又因为对普外科医师缺乏信任，不及时请会诊造成延误，导致不良后果，引发医疗事故和不必要的医疗纠纷。由此可见，小儿急性阑尾炎有关儿内科和外科，为减少小儿急性阑尾炎的误诊，仅仅提高小儿外科医师的诊断基本功是远远不够的，还必须提高小儿内科医师识别小儿急性阑尾炎的能力。有鉴于此，笔者作为一名从医30余年的儿科医师，回顾总结自己数十年来的行医实践，结合国内外文献报道，就及时早期诊断小儿急性阑尾炎问题做如下探讨，供同道们参考。

3 临床表现

3.1 腹痛为小儿急性阑尾炎的主要症状。典型的开始是脐周和上腹部痛，数小时后转移至右下腹，但绝大多数病例没有明显的转移性右下腹疼痛，腹痛范围往往广泛而遍及全腹。3岁以下小儿无主诉能力，不会表达，腹痛仅仅表现为阵发性哭闹，烦躁不安、乏力、要抱、拒食，面色苍白，无笑容，身体蜷缩（弯腰）或手捧腹部，腹部怕压，哭闹时“拍打催眠”反而更哭，颠簸痛，喜卧右侧或屈腿，家长和医师均易疏忽。

3.2 发热反应和胃肠道症状不一定以腹痛为最初症状，腹痛出现前常表现为上呼吸道感染、扁桃体炎或肠炎等，不仅出现较早，且程度较为剧烈，往往有寒颤、发热，体温可高达39-40℃，甚至发生惊厥，恶心、频繁呕吐，有时可有持续性的腹泻，与成人不同。

3.3 腹部体征腹部体征对诊断价值最大，是诊断小儿阑尾炎的关键，重中之重。但也不可忽视对小儿行全面的全身检查，视触叩听，作为鉴别诊断依据。右下腹固定性压痛是最可靠的体征。早期没有腹肌紧张，待炎症波及腹膜后就有局限性腹肌紧张。

做腹部检查时，有以下经验供临床医师参考。

特别注意查体时需要比检查成人有更多耐心，手要温热（尤其是冬天），手法轻柔，边说边逗引（分散患儿注意力）边触摸，这是合作的关键，只有检查合作才能取得真实结果。

大孩子要引导孩子合作，反复核对右下腹紧张、压痛，特别是右下腹叩痛与跳动震痛。注意孩子的自然活动如爬上跳下诊台，走路、下蹲等动作的速度与灵敏度；观察活动时双下肢对比，右下肢蹬拍节奏和力度变慢或受限，可以肯定诊断。3岁以下婴幼儿则只能依靠客观查腹。[6]

重视第一感觉首先，右手以脐为中心轻轻覆盖患儿腹部，在接触患儿腹部的一刹那，手下感觉往往最真实，有无抵抗，两侧腹壁（左右）一样不一样，是否对称？有无异样？患儿全身反应。其次，触摸全腹柔软与否，慢慢地按照左下、左上、右上、右下的顺序触压，左、右、上、下进行对比，由浅入深，由轻到重，体会手下阻力、抵抗情况。特别注意两侧对比，尤其是左右下腹，力度相同，交替进行，耐心，细致，手法轻柔，密切观察轻重按压时患儿不同的反应：是否拒按，小手移动的方向，以及表情变化，如按压某处时出现保护性吸气、异常不耐烦甚至痛苦、哭闹，即是病灶部位，要及时做出正确诊断。在术前每隔2小时做1次检查，前后多次对比，去伪存真，及时准确地做出诊断。如患儿哭闹不配合，必要时可给镇静剂待入睡后再进行检查。再次，不同的医生，或同一位医生在不同时间对患儿进行查体，出现较大不同的结果非常多见。所以，对一时不能确定诊断的患儿常常需要反复查体，尤其需要定时复查腹部体征，这可以使不够确定、不够典型的体征变得明确。此外，小儿阑尾炎由于早期就有腹膜渗出、胃肠道功能受到抑制，腹胀和肠鸣音减弱的表现较突出。

在中医的四诊中，尤以脉诊最为高深莫测。所谓“心中了了，指下难明”，也就是“说起来容易，做起来难”。虽然每个人有着同样的感觉器官，但人的感官灵敏度不同，如有人味觉灵敏，舔舔酒就知道酒精浓度、类型，甚至产地；有人听觉灵敏，听一次别人唱歌就能把歌词记下来等。同样，脉诊是靠医生手指的触觉，有人灵敏度高，脉象轻微变化就能够察觉到。脉诊高手一方面需要长期经验的积累，还离不开个人的高触觉灵敏度。这就是说，这几位中医号脉验孕很准确并不代表其他中医也能做到，反之亦然，对中医存质疑者大可不必以此做文章。

如何判断肌卫

小儿腹肌发育尚不完善，腹肌紧张很可能不明显。在腹部查体中，在判断肌卫时应注意防止两种倾向：一个是在患儿哭闹不安时，查体中腹肌总是处于紧张状态，容易误认为是全腹肌紧张而诊断为弥漫性腹膜炎。对此，医生要特别重视并反复体会患儿吸气间歇时的手感，如无腹膜炎症，尽管患儿持续哭闹，但吸气的瞬间腹部会突然变得柔软，而在腹膜炎症时，吸气间歇腹部无明显放松。另一个是，在腹肌薄弱的患儿，虽有腹膜炎存在，却无明显的肌紧张，此时“肌紧张”程度的判定，特别对于经常处理成人问题的普外科医生而言，常难以掌握。对此，经验的积累较为重要，可用下法分辨：腹膜炎时肌紧张可能不明显，但较大范围的压痛，以及远处反弹引出异常痛苦反应，常常提示存在腹腔炎症。

滑膜征：从教科书上消失的早诊检查。现在很多年轻医生已经不知道了，似乎渐被人们遗忘。具体方法是，让病人屈髋平卧检查床上，暴露腹部，左手扯紧病人贴身内衣，略微离开腹壁，右手四指并拢伸直，紧贴内衣，从剑突下快速向右下腹滑去。病人手指右下腹喊痛，这是急性阑尾炎初期。滑膜征是触诊检查征象之一，阑尾炎初期，炎症尚未侵犯浆膜层，临床上往往只表现脐周和上腹内脏性疼痛。此检查就是用较广泛模糊的刺激，反向诱导出病灶部位疼痛，帮助我们作出诊断。

3.4 血象白细胞可显著增高，早期多在（15 -20） x109/L；中性粒细胞可高达80% -90%。少数有严重休克或中毒症状的病人，白细胞可正常或偏低，为免疫能力反应低下的表现。

3.5 监测血清C-反应蛋白小儿急性阑尾炎血清C-反应蛋白往往居高不降。

3.6 大便常规小儿阑尾腔内炎性渗出物易进入肠腔导致大便常规检查有脓球。

3.7 影像学检查大宗病例研究证实[3]，超声检查诊断阑尾炎总准确率为90% -94%，CT检查诊断阑尾炎准确率为94% -100%。CT检查时必须充分考虑到辐射防护。对疑似阑尾炎的小儿首选B超检查，CT可作为一项补充检查。

3.8 腹腔穿刺由于小儿阑尾炎腹膜炎出现早，渗出明显，必要时行腹腔穿刺可协助诊断。右下腹行腹腔穿刺，有脓即可诊断阑尾炎。

4 小儿急性阑尾炎的诊断要点

4.1 应详细询问病史，充分认识小儿急性阑尾炎临床特点。典型的阑尾炎三联征由腹痛、呕吐、发热组成，症状的顺序为腹痛先于呕吐与发热，此是与其他感染性肠炎重要的鉴别点。[7]而小儿急性阑尾炎多以不典型表现为主，故对病因不明的急性腹痛、呕吐、腹泻及发热者或小儿发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻同时存在者，应警惕急性阑尾炎的可能；一时难以辨认，应积极、及时与小儿外科医生联系，或作留观处理，以明确诊断；当疾病转归与初步诊断不相符合时，应及时修正诊断。

4.2 掌握小儿腹部检查技巧，这无论是对小儿外科医师还是小儿内科医师都是基本功。必须认真踏实的锻炼，耐心、反复、仔细、对比、检查小儿腹部。右下腹固定性压痛是最可靠的体征。

4.3 直肠指诊如在直肠右前方有明显触痛时，常提示为急性阑尾炎；

4.4 血、尿检查仅供参考，对确诊意义不大。

4.5 对于病史、临床表现模棱两可的阑尾炎，建议行影像学检查以明确诊断。虽然影像学检查可以提高诊断准确率，但它仅仅是一种辅助检查方法，而且易受检查者经验水平的影响。文献指出[3，8]，现代化诊断手段发展很快，如CT、B超、MRI等，但不如经验摸腹更可靠。目前仍不能替代临床医师的主观经验。因此临床医师不要过分依赖影像学检查。

综上所述，小儿急性阑尾炎诊断最根本的诊断依据是持续腹痛和右下腹压痛。诊断主要依据患儿的症状和体征，任何辅助检查只能作为参考。这就要求临床医师要提高对此病特殊性的认识，脑中有“病”，做到全面询问采集病史，反复多次仔细耐心体格检查，尤其是动态观察腹部体征，结合实验室检查和影像学结果，全面综合分析，才能早期发现小儿急性阑尾炎的蛛丝马迹，及时准确做出诊断。

5 治疗

早期诊断、积极手术是小儿阑尾炎痊愈及减少术后并发症的关键。小儿急性阑尾炎的治疗，国内外学者已获共识，比较一致的意见是：阑尾炎的诊断一旦建立后应尽早手术，对婴幼儿的手术指征应适当放宽，不宜保守治疗。曾有学者提出[9]小儿阑尾炎手术宁肯误切，但不可误诊。即使发生阑尾误切，也属合理处理。但有学者特别提醒[10]，不能因为允许阑尾的误切而忽视手术指征的掌握，以免给患儿带来不必要的痛苦。这也从另一方面告诉我们，在小儿急性阑尾炎诊疗上，普外科和小儿外科医师应该有更多的担当，对疑似病人应在外科留察或收住院，以免误诊和造成严重后果。

参考文献

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[5] 钱德吉，小儿急性阑尾炎内科误诊65例原因分析.临床误诊误治，2010，23（11）：1035- 1036.

[6] 张金哲，小儿阑尾炎.临床小儿外科杂志，2002，1（5）：349 -351.

[7] 陈荣华主译.尼尔逊儿科学.第15版.西安：世界图书出版社，1999：1608 - 1611.

[8] 张金哲.我国小儿阑尾炎诊治现状评述，中华小儿外科杂志，2004，25（2）：103 -104.

[9] 李晓庆，周德凯，小儿阑尾炎误诊分析，中华小儿外科杂志，2004，25 （2）：125.

[10] 顾秀文，金先庆，李晓庆，等.1179例小儿穿孔性阑尾炎的临床分析.重庆医学，2010，39（17）：2357 - 2358.